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03/02/2013 El nuestro es cáncer de pobres

“Dime cuánto cáncer de cérvix tienes y te diré cuán pobre eres”, es un dicho que se escucha en congresos oncológicos internacionales, al referirse a la relación que la pobreza tiene con este tipo de cáncer, según comenta Wàlter Guerra, director del Instituto de Cancerología (Incan).  

 

En Guatemala, aunque existe un gran subregistro, solo en el Incan se atienden al menos 900 casos nuevos de este tipo  cada año y es el que más personas mata, de acuerdo con las estimaciones de los médicos. 

 

“El cáncer de cérvix tiene que ver  con la ignorancia, la poca higiene, el inicio temprano de la actividad sexual, el primer parto a temprana edad y tener muchos compañeros sexuales. El principal cofactor causal es el virus del papiloma humano”, señala Guerra.

 

Según el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, en el período de enero a septiembre de 2012 habrían muerto 171 mujeres como consecuencia de esta variedad del mal; estas cifras se contrastan con las de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la que refiere que en el país mueren anualmente 700 mujeres a causa del cáncer cervicouterino. (lea: Hay vacuna contra el papiloma). 

 

La pobreza también representa un papel preponderante en el cáncer de estómago, que es la primera causa de muerte por cáncer en los hombres. Según el ministerio, entre enero y septiembre del año pasado este habría cobrado unas 412 vidas. 

 

Al Incan llegan un promedio anual de 610 casos de este tipo. El principal cofactor de esta variedad es la bacteria helicobacter pylori, que se relaciona directamente con la falta de refrigeración de los alimentos, lo que es común en áreas rurales del país donde no hay electricidad.

 

A decir del médico, las causales señaladas con antelación son las que estrechan el vínculo entre estos tipos de cáncer y la pobreza. 

 

Los otros grandes asesinos

Otro cáncer que afecta en buena medida a las mujeres es el de mama, del cual se reportan anualmente unos 250 casos en el Incan. En este padecimiento, los diagnósticos apuntan que el principal origen son los factores hereditarios, por lo que toma especial importancia la detección temprana. 

 

El cáncer de mama tiene más cobertura a nivel mediático, debido a que, como indica el oncólogo Walter García, jefe de la Unidad de Cirugía del Instituto, “ha tenido impacto porque ha afectado a esposas de presidentes y artistas famosas, lo cual lo ha puesto de moda”. 

 

Señala que aunque en Guatemala, a diferencia de otros países, no es el que más casos reporta ni más mujeres mata, las casas comerciales sí emprenden campañas en beneficio de sus víctimas. 

 

De acuerdo con el ministerio, en el período indicado con antelación este cáncer habría causado 44 fallecimientos. 

 

El cáncer de próstata, aunque según señala Guerra es de lento avance, muchas veces no recibe un diagnóstico oportuno debido a los prejuicios que provoca en los hombres hacerse los análisis del caso, lo que representa un papel negativo.

 

Javier Figueroa Moraga, jefe de la Unidad de Cirugía del hospital de cancerología, refiere que “el hombre tiene el prejuicio de que solo con el examen rectal se puede hacer el diagnóstico, y ya no es así. Actualmente hay un marcador de antígeno prostático específico que se mide con un examen de sangre y se complementa con ultrasonido, que son dos exámenes que pueden dar idea si existe cáncer de próstata”. El problema, según Figueroa, es que muchos hombres solo se preocupan cuando empiezan a experimentar incremento en las micciones, goteo y otras molestias.  Las muertes reportadas por el ministerio con esta variedad fueron 119.

 

El cáncer de pulmón es otro frecuente asesino, según reporta el ministerio, ya que al menos habría cobrado unas  59 víctimas entre enero y septiembre del año pasado. Según el ministerio, el 95% de pacientes con cáncer de pulmón son fumadores y exfumadores.  En las personas no fumadoras, la aparición del cáncer de pulmón es el resultado de una combinación de factores genéticos, exposición al gas radón, asbesto, y contaminación atmosférica”.

 

Sin recursos y sin políticas 

Con una tasa de mortalidad anual de 7 mil personas y una incidencia de 10 mil casos nuevos por año, el Estado de Guatemala no tiene recursos ni una política definida para lidiar con la enfermedad del cáncer, ya que para dar tratamiento a todas las personas que lo padecen se necesitaría una partida que represente el total del presupuesto anual que se asigna a todo el sistema de salud pública del país.

 

De acuerdo con el doctor Eduardo Palacios, director de la Unidad de Enfermedades Crónicas, del Ministerio de Salud Pública, la terapia completa para cada persona que padece cáncer, en cualquiera de sus manifestaciones, tiene un costo de más de Q700 mil anuales. 

 

“Al multiplicar este dato por los 7 mil enfermos nuevos que surgen cada año, sin contar los que ya lo padecen, se llega a casi  Q5 mil millones, lo que representa el total asignado al Ministerio de Salud Pública, cada año”, indicó.

 

El cáncer se ha convertido en una epidemia que afecta a todos los grupos de edad y niveles socioeconómicos. Sin embargo, es posible prevenir hasta un 30% de los casos con las estrategias adecuadas; y cada vez son más los pacientes con cáncer que pueden ser tratados de manera efectiva y curados, indica la doctora Guadalupe Verdejo, representante de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Guatemala.

 

Se estima que entre el 30% y el 40% de  los casos de cáncer pueden ser prevenidos y otro 30% de estos pueden curarse, mediante la detección temprana seguida de un tratamiento efectivo.

 

Aunque existen esfuerzos por documentar cuántas muertes produce cada tipo de cáncer, estas estadísticas no reflejan la realidad. Guerra reconoce: “La mayoría de la gente viene, se trata, regresa a su comunidad y nunca sabemos si murió. No hay ese seguimiento”.  Figueroa explica que en otros casos la persona llega a los servicios de salud y aunque se procura brindarle ayuda a través de trabajo social, no logra completar los costos de los tratamientos y vuelve a su comunidad. (lea: Impacto en los países más pobres). 

 

Detección temprana

En la actualidad está vigente, hasta el 15 de marzo, la Jornada de detección temprana de cáncer de esófago, estómago, colon y recto, que consiste en realizar los exámenes necesarios para este tipo de diagnóstico a precios más bajos de lo normal. 

 

Durante esta campaña la colonoscopía tiene un valor de Q925, la gastroscopía Q775, el paquete que incluye los dos anteriores Q1,600, la gastroscopía con anestesia local Q500, exámenes de laboratorio Q60 y asesoría nutricional Q35. 

 

Para más información puede comunicarse al 2417 2100 o al 2417 2112. 

 

Además del diagnóstico temprano, el ejercicio sistemático, una dieta saludable y no fumar, son algunas de las medidas que se recomiendan para evitar cualquier tipo de cáncer. Habrá que prestar atención también a factores de riesgo específicos de cada tipo, tal es el caso del de cérvix, que incluyen inicio temprano de relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales, múltiples partos y la infección del virus del papiloma.  

 

En el de estómago, además de fijarse en la infección por helicobacter pylori, también inciden la gastritis crónica, la edad avanzada, ser de sexo masculino, dieta rica en alimentos salados, ahumados o conservados, metaplasia intestinal, poliposis adenosmatosa familiar y antecedentes familiares. 

 

Los historiales familiares son importantes en todos los cánceres. Además, es vital realizar los exámenes como papanicolaou y mamografías en mujeres, de próstata en hombres y de estómago y otras cuando se considere tener riesgos, especialmente después de los 40 años, señalan los especialistas.

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Otras Noticias
 
19/02/2013 Evitables, entre 60 y 70% de los casos de cáncer; son de origen externo: Iecan

El director del Instituto Estatal de Cancerología (Iecan), Víctor Hugo Garzón Barrientos, advirtió que 60 o 70 por ciento de los casos de cáncer tienen su origen en factores externos al cuerpo humano, por lo que el padecimiento puede ser prevenido con buenos hábitos alimenticios y una adecuada conducta física.

 

Recalcó que no habrá dinero de inversión social en salud de los gobiernos que alcance para tratar a todas las personas con cáncer en las próximas dos décadas, por lo que la población debe participar más en la adopción de estilos saludables de vida. Garzón Barrientos subrayó que algunos de estos factores son trastornos en la nutrición, además de la obesidad, que se ha comprobado que favorecen el desarrollo del cáncer cervicouterino, el cáncer de mama y el cáncer de colon.

 

Por ello, recalcó la importancia de las campañas contra la obesidad, contra el alcoholismo, así como contra la prevención de las adicciones a las drogas, el tabaquismo, además de los virus del papiloma humano y la hepatitis C.

 

El director del Iecan expresó que es fundamental la capacitación de los médicos generales y familiares para la detección oportuna de la enfermedad, así como la medicina asistencial hospitalaria.

 

Manifestó que "entre 60 y 70 por ciento pueden ser prevenidos, pues se asocian a factores externos como la desnutrición, que favorecen al cáncer cervicouterino; o la obesidad que favorece al cáncer de mama, de colon, el cáncer gástrico, que son circunstancias que pueden ser modificables o prevenibles tomando estilos de vida saludables".

 

Puntualizó que "cuando hacemos el análisis genérico de la mayoría de enfermedades que se agrupan en este concepto llamado cáncer, para 2030 se esperan entre 16 y 27 millones de personas que puedan ser portadores de cáncer, esto equivale a una de cada tres personas con una alta posibilidad de mortalidad".

 

En cuanto al cáncer infantil, precisó que las neoplasias que se presentan de forma más frecuente son las leucemias y linfomas, seguidas por los tumores de ovarios y testículos; así como los sarcomas, que son los tumores sólidos que se presentan en los tejidos blandos y en los huesos.

 

Recalcó que el programa federal del Fondo de protección en salud contra gastos catastróficos en materia de cáncer para infantes y adolescentes desde recién nacidos hasta los 18 años de edad y meses, es sin costo para población que no tenga derechohabiencia del IMSS, del ISSSTE, la Sedena o la Semar.

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19/02/2013 Diagnósticos de cáncer infantil

Bajo el lema "El diagnóstico temprano marca la diferencia'' la Confederación Internacional de Organizaciones de Padres de Niños con Cáncer (ICCCPO) conmemoró el Día Internacional del Niño con Cáncer y busca concientizar a lo largo del mes de febrero sobre esta difícil realidad. El objetivo es advertir sobre la importancia de realizar un diagnóstico temprano de la enfermedad en los menores. Cuando esto se hace a tiempo, puede marcar la diferencia entre un buen o mal pronóstico y sobre las secuelas que puedan quedar tras la enfermedad.

No es una "enfermedad rara'' como se llama a aquellas que sólo afectan a muy pocas personas dentro de una comunidad. Sin embargo, el cáncer infantil tarda muchas veces en ser diagnosticado correctamente y, aún así, en recibir el tratamiento adecuado. Todavía no se comprende bien que las situaciones que en el cáncer de adultos son muy serias y dolorosas, en el que afecta a los chicos son aún más duras. Los niños, sus padres y sus médicos saben que es una lucha cruel y desigual que se desarrolla minuto a minuto, pudiendo sustraerles la alegría a los chicos y frustrar las esperanzas de las familias involucradas. Esta enfermedad existe y es altamente curable. Sin embargo, cada año mueren 90.000 chicos en el mundo por falta de acceso a una detección temprana, un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado de su dolencia, en hospitales especializados, adecuadamente equipados.

En países de alto desarrollo, 8 de cada 10 chicos sobreviven a su enfermedad mientras que en los de bajo desarrollo sólo se salvan dos o tres. En la Argentina, donde cada día 4 familias reciben el diagnóstico de cáncer infantil, la diferencia está marcada entre los centros urbanos, donde los índices de sobrevida son similares a los de un país desarrollado, frente a otras regiones donde se dificulta el acceso a un diagnóstico oportuno.

Una de las premisas fundamentales de la campaña sobre el cáncer infantil es que todos los pacientes tengan los mismos derechos: acceso al tratamiento adecuado y en las mejores condiciones de cuidado. Cada año, alrededor de 250.000 niños en el mundo enferma de cáncer; hoy se cura aproximadamente el 70% de los casos. Hay que recordarlo una vez más: de acuerdo con la Convención de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas, todo niño tiene derecho a la vida, al tratamiento de su enfermedad, a la rehabilitación y a la educación.

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19/02/2013 Cirugía robótica

El doctor Luis Aznar, de la Unidad de Oncología Radioterápica de la clínica Ruber Internacional de Madrid, cuenta  cómo funciona el sistema de cirugía robotizada funciona. Existen 273 unidades en el mundo y 45 en Europa.
 
Este aparato, denominado comercialmente 'Ciberknife', es un preciso acelerador lineal con un brazo robotizado que sigue en tiempo real el movimiento del tumor causado por la respiración del paciente, sin dañar los tejidos sanos.
 
"El robot va respirando con el tumor y va comprobando a tiempo real que está en el sitio adecuado, realizando el tratamiento con una precisión submilimétrica", ha precisado el doctor Aznar.
 
De esta forma, se consigue un descenso brusco de los efectos secundarios, un aumento de la dosis que es posible administrar al tumor y una elevación de la tasa de respuestas y del índice terapéutico frente a otras técnicas radioterápicas.Única opción para ciertos tumores
 
El sistema 'Ciberknife' "permite hacer cirugía sin abrir al paciente" y gracias al mismo se tratan tumores que antes no era posible, como cerebrales, de páncreas, de pulmón, de próstata o de hígado. Se puede tratar un nódulo pulmonar, una metástasis hepática o un carcinoma de próstata en muy pocas sesiones.
 
Tiene una gran utilidad en pacientes que por diferentes razones no se pueden operar, pero incluso en los casos en los que es posible la intervención, "el control local del tumor es similar a si hacemos una cirugía convencional, con las ventajas de no tener que entrar al quirófano, el postoperatorio y los riesgos de la anestesia".
 
Su uso está indicado en tumores primarios y en metástasis, pero también en aquellos que se operaron en su momento y han vuelto a aparecer. En este último caso, se valora si la radiocirugía es viable, ha señalado el doctor Aznar.
 
Esta técnica está también indicada en personas que han recibido radioterapia convencional y que deben ser sometidos a tratamiento de nuevo, ya que al proteger los órganos cercanos al tumor permite tratar zonas ya irradiadas.
 
En la actualidad, más de 100.000 pacientes han sido tratados en todo el mundo y alrededor de 1.200 en la Ruber Internacional, pionera en desarrollar e implementar este tratamiento en España.
 
El hospital recibe a veces enfermos derivados del sistema público, en casos en los que "no se tiene la tecnología necesaria para realizar un tratamiento viable", ha asegurado Aznar.
 
SIN EFECTOS SECUNDARIOS

Temistócles Maruán es un paciente tipo. Padece un tumor en la cabeza del páncreas que afecta a los vasos cercanos del tronco celíaco (delante de las vértebras), lo que hace que la cirugía convencional tenga un riesgo muy alto e incluso un fatal desenlace, ha explicado el doctor Aznar.
 
Este paciente de 71 años, natural de Muñopedro (Segovia), asegura que el tratamiento es llevadero y después de tres sesiones (la última) no ha sufrido ningún efecto secundario y se encuentra "perfectamente".
 
"Te tumbas en una camita y a aguantar mientras el robot está funcionando de un lado para otro, pero yo no siento nada", ha señalado el paciente, quien no aprovecha la sesión para "echar un sueñecito", porque "me han dicho que no me duerma, ya que la respiración cambia".
 
En el caso de Temístocles, las posibilidades de control local del tumor son muy altas, y "esto no solo significa supervivencia, sino también calidad de vida, no tener molestias, dolor o alteraciones digestivas".
 
El aparato se basa en la robótica utilizada en Alemania para la fabricación de coches de alta gama, mientras que el acelerador lineal se logró gracias a las investigaciones realizadas por la armada norteamericana para comprobar la resistencia de los puentes metálicos al paso de los blindados.
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18/02/2013 Aumenta la supervivencia en los casos de cáncer infantil

El jefe del Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital Clínico de Valencia, Joaquín Donat Colomer, ha destacado que la mejora de los tratamientos en el cáncer infantil ha permitido aumentar la supervivencia hasta el 70 por ciento a los cinco años, frente al 50-60 por ciento que se lograba en 1980.

  

Cada año se diagnostican 160 casos de cáncer entre los 0 y los 19 años, lo que supone un nuevo caso cada 6.000 niños. Al respecto, ha destacado que esta es la supervivencia media actual, aunque en determinados tumores infantiles, como los renales, se consigue incluso superar el 90 por ciento y en algunos casos incluso el 100 por cien, según se observa en el Registro de Tumores Infantiles, único registro monográfico de este tipo en España, con seguimiento de casos desde 1983.
 
El doctor Donat ha explicado que en la mejora de esta tasa ha influido la evolución de los tratamientos, que en la actualidad buscan "ajustarse a cada caso, de modo que no sean demasiado agresivos para no producir toxicidad". Por ello, en los niños los tratamientos suelen centrase en la quimioterapia, que ha "evolucionado mucho" y ha conseguido tener "muchos menos efectos tóxicos". Por contra, la radioterapia tiene "más repercusiones tanto físicas como intelectuales" en los menores y por tanto se emplea con "mucho cuidado".
 
En esta línea, ha comentado que la investigación "no para" y que ya se están estudiando "estrategias que van a cambiar la perspectiva actual de la quimioterapia". Así, se trata de lograr unas dianas terapéuticas que "ataquen sólo las células tumorales y no afecten a las sanas". Asimismo, ha recalcado la importancia de que los niños sigan hábitos saludables. Ell cáncer infantil es muy poco frecuente en la edad pediátrica, pero tiene un alto impacto en nuestra sociedad al condicionar la realidad cotidiana del niño y de su entorno. 
 
En el grupo de 0 a 14 años se mantiene una tendencia tumoral por tumores estables y sin diferencias significativas en los 17 últimos años. por grupos de edad la mayor incidencia de cáncer se registra entre 1 y 4 años, seguido de cerca del grupo de 15 a 19 años, y de los menores de un año. Por grupos de edad, las leucemias son el de mayor frecuencia y representan el 27 por ciento de los casos, seguido de los linfomas, que constituyan el 20 por ciento, y de los referentes al sistema nervioso central y médula, que son el 18 de los tumores. Cuatro de cada cien mil niños entre 0 y 19 años fallecen por esta causa. De cada 100 muertes en niños, 9 son debidas a cáncer. A mayor edad al diagnóstico el riesgo de fallecimiento por cáncer infantil disminuye.

 

 

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18/02/2013 ´Habrá una epidemia de cáncer si las chicas fuman tanto´

Isabel Izarzugaza, jefa del Servicio de Registros e Información Sanitaria de Euskadi, advierte de que si las jóvenes siguen fumando tanto como ahora en unos años se puede producir "una epidemia" de cáncer de pulmón entre las mujeres.

 

Izarzugaza recuerda que el cáncer de pulmón es el quinto tumor más frecuente entre las mujeres en el País Vasco y el tercero entre los hombres.
 
Este cáncer está directamente ligado al hábito de fumar y, tal y como ha explicado, en el caso de los hombres, los diagnosticados nuevos se han estabilizado o descendido, ya que muchos han dicho adiós al tabaco al haberse concienciado de los riesgos que conlleva para su salud.
 
En cambio, en las mujeres la tendencia es distinta, ya que cada vez hay más que fuman, y la incidencia del cáncer de pulmón se ha triplicado desde 1986 hasta 2006.
 
En este sentido, Izarzugaza alerta de que si las jóvenes siguen fumando tanto como ahora, dentro de unos años se puede producir "una epidemia de cáncer de pulmón".
 
"Están fumando mucho, más que los hombres en algunos casos", lamentó. No obstante, en la actualidad, los cánceres más frecuentes entre las mujeres vascas son el de mama, el de colon-recto y el de cuerpo de útero. Entre los hombres los más habituales son próstata, colon-recto y pulmón, por este orden.
 
La supervivencia de las personas que son diagnosticadas de cáncer en Euskadi es del 55% a los cinco años pero ésta varía mucho según el tipo de tumor.
 
alta supervivencia Así, el 90,7% de los hombres con cáncer de próstata y el 87,4% de las mujeres con tumor de mama sobreviven a la enfermedad cinco años después de estar diagnosticados.
 
Preguntada la experta sobre un informe reciente publicado por AXA en el que se decía que el País Vasco es la comunidad autónoma con mayor mortalidad por cáncer, explicó que no se puede concluir eso porque en el informe se establecen comparaciones entre parámetros diferentes.
 
En este sentido, ha explicado que para llegar a una conclusión válida sobre este tema lo que hay que hacer es comparar tasas ajustadas con una población estándar de cada comunidad autónoma y esto no se ha hecho.

 

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18/02/2013 La radioterapia prequirúrgica es efectiva contra el cáncer esofágico avanzado

Los pacientes operados por cáncer esofágico son más propensos a sobrevivir si reciben radioterapia (RT) prequirúrgica que posquirúrgica, según revela un análisis de 20 años de información de la base de datos SEER.
 
Además, los resultados indican que la mortalidad cardiopulmonar es similar con o sin radioterapia, ya sea pre o posquirúrgica, como publica en Cancer el equipo del doctor Smith Apisarnthanarax, de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia.
 
Los autores revisaron datos de 5.512 pacientes con adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas del esófago en 17 registros de la SEER (Vigilancia, Epidemiología y Resultados) desde 1988 hasta el 2007.
 
En esa cohorte, 1.881 pacientes recibieron radioterapia prequirúrgica, 901 recibieron radioterapia posquirúrgica y 2730 no recibieron radioterapia.
 
La sobrevida de cinco años asociada con el cáncer fue del 41 por ciento con la radioterapia prequirúrgica y de un 31 por ciento con la posquirúrgica (p<0,0001).
 
"Estos beneficios fueron más notorios en los pacientes con enfermedad T3/T4 o nódulos linfáticos positivos, lo que sugiere que una aplicación de RT prequirúrgica beneficiaría más a esos pacientes", escribe el equipo.
 
La mortalidad cardiopulmonar a 10 años no varió entre los grupos (8 por ciento con radioterapia prequirúrgica y posquirúrgica y 10 por ciento sin radioterapia).
 
"Hallar que la RT prequirúrgica o posquirúrgica no eleva significativamente la mortalidad cardiopulmonar versus la cirugía únicamente sirve para justificar el uso de una terapia potencialmente mórbida", comenta el equipo.
 
Y concluye: "Dada la falta de estudios aleatorizados sobre la secuencia óptima de RT y cirugía, estos resultados respaldan el uso de RT prequirúrgica como el tratamientos estandarizado para los pacientes con cáncer esofágico avanzado localmente y no debería descartarse ante la preocupación por la mortalidad cardiopulmonar".

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18/02/2013 El Sant Joan formará a especialistas en oncología radioterápica

JOAN MORALES
 
El Hospital Universitari Sant Joan de Reus ha sido acreditado para ofertar una plaza de médico interno residente (MIR) en la especialidad de oncología radioterápica. El centro hospitalario de la capital del Baix Camp se suma así a la lista de 10 que en la próxima convocatoria MIR optan a ofertar una de las siete plazas que habrá en Catalunya para formar oncólogos radioterápicos, una especialidad de cuatro años de duración.
 
La responsable del servicio de Oncología Radioterápica del Sant Joan, Meritxell Arenas, destaca la consecución de esta acreditación  como un hecho «muy importante» que completa tres ejes básicos en este servicio: docencia, investigación y formación continuada. En este caso, Arenas recuerda que «en docencia ya realizamos pre grado, con los estudiantes de la Facultat de Medicina y ahora, formando especialistas, conseguiremos también formación post grado».
 
Pero la máxima responsable del servicio de Oncología Radioterápica del hospital reusense insiste en la importancia que también tiene la investigación y la formación continuada. «Contamos con un grupo a través del Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, con proyectos de investigación, básica y clínica», explica Meritxell Arenas, quien también recuerda que «no paramos de participar en cursos, congresos, etc. Es una manera de esta actualizados y al día, algo muy importante en nuestra especialidad».
 
Adelantos tecnológicos
 
La formación continuada, muy importante en medicina, adquiere mayor trascedencia para los oncológos radioterápicos si tenemos en cuenta lo rápido que avanza la ciencia y la tecnología de los tratamientos. «En pocos años, si no estás al día, nuestra especialidad cambia de forma muy rápida», insiste Arenas.
 
El servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Sant Joan de Reus cuenta con más de 40 profesionales, entre médicos especialistas (10), técnicos en grado superior especialistas en radioterapia -que son los encargados de administrar el tratamiento diariamente-, enfermeras especializadas, auxiliares de enfermería y administrativos.

 

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